Marine Le Pen

La crise sanitaire a révélé les graves insuffisances de notre système de soins mettant en exergue la vulnérabilité des patients souffrant de maladies chroniques et de comorbidités. Plusieurs facteurs contribuent à l’écart croissant entre la demande de soins et l’offre de soins, aussi bien en ville qu’à l’hôpital : augmentation du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques, vieillissement de la population, érosion des personnels soignants à l'hôpital, raréfaction des visites à domicile, disparition progressive des tours de gardes, progression des déserts médicaux. Conséquence de ces évolutions : les services d’urgence des hôpitaux doivent prendre en charge une part de plus en plus importante des soins non programmés ne relevant pas de leur mission. Dans beaucoup de bassins de vie, et pas seulement dans les déserts médicaux, l’accès aux soins et la continuité des soins se dégradent, en particulier pour les personnes âgées ou les patients atteints de plusieurs pathologies. Les trop longs délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont un des principaux motifs de renoncement aux soins. Mes 5 priorités sont les suivantes :

I.  La réduction des déserts médicaux.  7,4 millions de Français vivent dans un désert médical. Ce problème n'est pas seulement dû à un nombre insuffisant de médecins, mais aussi à des causes structurelles. Les jeunes générations de médecins sont attirées par les CHU, les grandes métropoles, etc. et de moins en moins par la campagne et l'exercice libéral. Les départements dont la densité médicale est la plus faible sont généralement ceux où la population est la plus âgée, où les difficultés de déplacement sont les plus grandes et où la télémédecine est la moins développée. L’accentuation des inégalités territoriales est donc inéluctable dans les prochaines années si rien n'est fait. Cette inégalité qui touche particulièrement certaines spécialités comme les gynécologues, est un enjeux politique majeur pour notre pays. Pour remédier à la pénurie médicale dans certaines zones géographiques, j’associerai différents leviers, sachant qu’aucun de ces différents leviers pris isolément ne permet de résoudre le problème :

• Incitations financières et accompagnement en début de carrière ; la première de ces incitations sera une rémunération de la consultation modulée selon le lieu d'installation. Cette mesure ne sera pleinement efficace que s'il existe une offre de services publics suffisante pour permettre à ces médecins et à leur famille de s'y installer.
• Régulation à l’installation : engagement des futurs praticiens à exercer pendant une certaine durée dans les zones déficitaires, implantation limitée dans les zones surdotées pour les médecins conventionnés. Cette mesure pourrait même se décliner dans un partenariat avec les étudiants volontaires, sous la forme d’une rémunération significative durant les études en échange d’un certains nombres d’années sans liberté d’installation (sous le modèle de certaines nombre d’écoles publiques). 
• Développement des structures d’exercice collectif avec augmentation du nombre de maisons et de centres de santé afin de couvrir entièrement les besoins de la population. 

II. L’amélioration du parcours de soins des maladies chroniques. Les maladies chroniques sont la première cause de décès et la source principale des dépenses de santé. La prévention, le diagnostic et le traitement des maladies chroniques requiert la mise en place de parcours de soins personnalisés et coordonnés. Un très grand nombre de personnes ignorent qu’elles sont atteintes d’une maladie chronique. Le dépistage et le diagnostic précoces permettent de limiter la gravité évolutive et de réduire sensiblement le coût des maladies chroniques. La demande croissante de soins non programmés conduit de façon inappropriée de nombreux patients aux urgences de l’hôpital du fait d’un défaut de prise en charge en médecine de ville.

La nécessité de recourir à des compétences multiples et divers spécialistes exige une organisation pluriprofessionnelle (médecins, paramédicaux, pharmaciens, aidants professionnels…). Le médecin généraliste doit avoir un rôle central de coordination du parcours de soins. Les médecins de premier recours sont en effet les mieux placés pour piloter cette prise en charge et coordonner les prescriptions faites par les différents spécialistes. Cette prise en charge exige également des consultations de longue durée dans le cadre d’un travail d’équipe pluridisciplinaire en réseau. 

L’amélioration du dépistage des maladies chroniques fait partie des priorités. A titre d’exemple, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie en pleine expansion qui touche 3,5 millions de personnes en France et qui est responsable de 17.000 décès par an. Près des deux-tiers des patients ignorent qu’ils sont atteints. La spirométrie réalisée par les pneumologues était jusqu’ici indispensable pour établir le diagnostic. Désormais les médecins généralistes peuvent s’équiper de spiromètres miniaturisés et établir facilement un diagnostic précoce à leur cabinet. Il paraît urgent qu’un tel dépistage soit réalisé en routine par les médecins généralistes. 

L’éducation thérapeutique des patients (ETP) souffrant de maladies chroniques est essentielle pour les rendre plus autonomes dans la gestion de leur maladie et améliorer l’observance du traitement. Malheureusement les structures d’ETP se trouvent surtout à l’hôpital alors que le besoin se fait sentir en secteur libéral. Le principal obstacle au développement de l’ETP en secteur libéral vient des difficultés rencontrées par les médecins de premier recours à l’intégrer dans leur pratique, faute de temps, de formation et surtout d’un financement adapté à la prise en charge des patients chroniques.  Je veillerai à lever ces obstacles.

III. Le renforcement de la filière de soins gériatrique (cf. réponse à la question 3).

IV. Le renforcement de la filière de soins pédiatrique. La filière pédiatrique subit « une crise sans précédent » et la « pédiatrie hospitalière est au bord de la rupture » (Dr. Emmanuel Cixous, président du Syndicat National des Pédiatres des Etablissements Hospitaliers / SNPEH). Le récent rapport de l’IGAS sur la pédiatrie et l’organisation des soins de santé de l’enfant en France souligne que : « L’offre en santé ne répond pas à tous les besoins de santé des enfants ». Voici mes propositions concernant la filière de soins pédiatriques :

1) Réorganiser les soins hospitaliers pédiatriques

• Augmenter les effectifs (pédiatres, sage-femmes, infirmières puéricultrices, auxiliaires de puériculture) dans les services de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique. 
• Améliorer les conditions de travail des personnels soignants épuisés. Il ne s’agit pas seulement de revalorisation salariale. A titre d’exemple, la revalorisation de 500 euros nets mensuels du salaire des sage-femmes hospitalières était un préalable indispensable mais ne suffit pas à changer les conditions de travail.  
• Soulager les urgences pédiatriques de l’hôpital public en assurant une permanence des soins pédiatriques ambulatoires. L’hôpital public assure en effet la quasi-totalité des consultations non programmées en dehors des heures ouvrables, 95 % des structures d’urgence pédiatriques relevant d’établissements publics. Il est urgent de limiter le recours excessif aux urgences hospitalières pour des situations relevant de la pédiatrie ambulatoire. 

2. Réorganiser la pédiatrie ambulatoire

• Encourager le recours au pédiatre de ville qui devrait être au centre du parcours de soins ambulatoires pour tous les enfants.  Son rôle est essentiel dans la prévention, le dépistage et la prise en charge précoce de toute pathologie de l’enfant. Malheureusement, le nombre de pédiatres exerçant en libéral décroît régulièrement. Cette tendance doit être inversée. 
• Proposer une consultation pédiatrique aux âges-clés jusqu'à l'adolescence.
• Intégrer pleinement le pédiatre de ville au suivi médical des enfants souffrant de maladies chroniques (360 000 enfants et adolescents de moins de 15 ans ont une affection de longue durée) et revaloriser les actes correspondants. 
• Développer les Maisons de santé pédiatriques pluridisciplinaires (pédiatres, infirmières puéricultrices, orthophonistes…) avec délégation de tâches sous la responsabilité d’un pédiatre référent. 
• Coordonner l’activité pédiatrique libérale (cabinets de ville, maternités privées…), communautaire (crèches, PMI, médecine scolaire…) et hospitalière.

3. Renforcer le service de santé scolaire avec rétablissement des visites médicales scolaires systématiques. Le service de santé scolaire doit être doté des effectifs et des moyens matériels nécessaires au repérage et au dépistage chez les enfants de toute pathologie ou de tout facteur de risque menaçant leur santé.

4. Revaloriser les soins pédiatriques grâce à une meilleure tarification des actes et des soins réalisés à l’hôpital comme en médecine libérale.

V. Le développement de la télémédecine sous toutes ses formes : téléconsultation, télé-soins, télé-expertise, télésurveillance médicale (notamment des maladies chroniques). La télémédecine permet d’établir un lien entre le patient et le médecin mais également entre les différents acteurs du parcours de soins. La télémédecine contribue à résoudre les problèmes posés par les déserts médicaux et limite les déplacements longs et coûteux pour les patients. Dans ce cadre, je souhaite le développement de cabines et de valises de télémédecine pouvant être mises en œuvre par des infirmiers de pratique avancée (IPA) ; ce dispositif sera particulièrement développé en outre-mer. Une solution à l’échec du Dossier Médical Partagé (DMP), qui concerne moins de 10 millions de nos concitoyens, doit être trouvée sans délai.

Elue présidente de la République, je ferai adopter par le parlement une loi de programmation de 20 Milliards d’euros sur le quinquennat destinées à la revalorisation des salaires des personnels et aux investissements d’avenir.

Il est urgent d’améliorer le parcours de soins des personnes âgées et notamment la prise en charge des soins non-programmés. Compte tenu du caractère spécifique de ces patients, l’organisation d’un réseau gériatrique ville-hôpital permettra d’optimiser le recours aux structures ambulatoires et de programmer les hospitalisations.

Mes priorités sont :

• Le renforcement de la médicalisation des EHPAD qui est à l’évidence insuffisante. La présence de personnel médical au sein des EHPAD sera donc renforcée : chaque établissement sera doté d'un médecin coordonnateur avec présence d’une infirmière 24 heures sur 24. 
• Des équipes mobiles gériatriques intervenant dans les EHPAD seront mises en place avec des infirmiers de pratique avancée (IPA) en gériatrie, dotés de valises de télémédecine permettant une téléconsultation avec un médecin généraliste ou un gériatre hospitalier. 
• Le recours aux cabines de télémédecine et l’organisation de consultations itinérantes au profit des personnes âgées isolées, sur le mode des tournées du camion de la Protection maternelle et infantile, apparaissent également nécessaires. 
• Au niveau de l’hôpital public, je propose de créer dans certains hôpitaux une filière distincte pour les personnes les plus âgées (« urgence gériatriques »).  Cette filière spécifique doit permettre de limiter l’attente aux urgences, d’améliorer la prise en charge et de mieux orienter le patient âgé, soit vers un service hospitalier, soit vers un retour à domicile ou un séjour en EHPAD.

Le problème de l’attractivité et celui de la pénurie de personnel sont liés aux conditions salariales et en grande partie aux conditions de travail. Près de 30% du temps médical aux urgences et au SAMU doit être confié à des intérimaires. Le recrutement de praticiens à diplômes hors Union-Européenne (PADHUE) permet également de répondre à court ou moyen terme au grave problème de fonctionnement de nombreux hôpitaux mais ne permet pas d’apporter une solution aux déserts médicaux. Une enquête réalisée au printemps 2021 a montré que 40% des infirmières avaient envie de changer de métier. Pour la seule période de janvier à septembre 2020, plus de 12 000 infirmiers et aides-soignants ont quitté l'hôpital. L’obligation vaccinale a par ailleurs exclu de l’hôpital 15 000 soignants. Les personnels soignants quittent en masse l'hôpital car leurs conditions d’exercice se dégradent jour après jour : surcharge de travail pour compenser les sous-effectifs, manque de matériel, locaux vétustes, etc. Les infirmiers et les aides-soignants ont mobilisé toutes leurs ressources physiques et psychologiques durant la crise sanitaire mais aujourd’hui leur épuisement, le manque de reconnaissance et le poids de la bureaucratie les poussent de plus en plus à quitter l’hôpital. Ni les mesures prises par la loi Organisation et transformation du système de santé de 2019, ni le Ségur de la santé ne sont suffisantes pour faire revenir à l'hôpital des personnels soignants qui l'ont quitté ou pour convaincre ceux qui y exercent d'y rester.

Tout aussi inquiétant, la santé mentale des étudiants en médecine et des internes s'est fortement dégradée ces dernières années, notamment en raison de l'épuisement professionnel qu'ils subissent. Plus des deux-tiers d'entre eux avouent un état proche du burn-out, les trois quarts présentent des symptômes anxieux et 39% des syndromes de dépression.

Mes priorités sont :

• La revalorisation des salaires du personnel soignant exerçant à l'hôpital. Le salaire des infirmiers sera augmenté de 10% pour atteindre la moyenne européenne. Avant le Ségur de la santé, les infirmiers hospitaliers étaient payés environ 20% de moins que leurs collègues de la plupart des grands pays européens. Si le Ségur de la santé a permis de réduire la moitié de cet écart, il demeure important.  
• Le recrutement de personnel soignant (25 000 infirmiers et aides-soignants sur 5 ans) pour combler les postes vacants. Au moins 20 000 places supplémentaires seront ouvertes dans les Instituts de Formation en Soins infirmiers (IFSI) et les centres de formation d’aides-soignants. La revalorisation des salaires et l’amélioration des conditions de travail permettra également de ramener à l’hôpital de nombreux soignants qui l’ont quitté.

Ce recours excessif provoque effectivement un engorgement des services d’urgence aggravé par le manque récurrent de lits d’aval. Cela tient pour une part à un défaut de prise en charge par la médecine de ville. Avec plus de 21 millions de passages aux urgences, ce nombre a doublé en 20 ans. Plus de 40% des passages relèvent d’une prise en charge par la médecine de ville. Cette situation met en danger la vie de certains patients, notamment des personnes âgées, qui peuvent passer des heures sur un brancard dans un couloir.

A ce jour, l’organisation de la médecine ambulatoire n’a pas apporté la preuve de son efficacité. Depuis 15 ans les gouvernements successifs ont inventé des modalités d’organisation de la médecine ambulatoire qui n’ont réglé aucun des problèmes auxquels sont confrontés les patients et les professionnels de santé.

Mes priorités sont :

• La revalorisation des visites à domicile
• L’augmentation des structures d’exercice collectif
• Les mesures permettant d’accroître le « temps médical » des praticiens grâce à la délégation de tâches confiées aux pharmaciens, aux sage-femmes et aux infirmiers de pratique avancée (suivi des maladies chroniques, suivi gériatrique...)
• L’organisation d’un partenariat entre les services d'urgence et des cabinets médicaux libéraux de proximité, vers lesquels pourraient être réorientés les patients relevant de la médecine de ville et non des urgences hospitalières.